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正义网洛阳7月6日电(通讯员刘勇 王春丽)医疗保险基金是我国居民医疗保障体系的重要组成部分,是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而,医保基金拨付流程何以被人钻空子?2023年2月,河南省洛阳市老城区检察院就一起医保基金诈骗案提起公诉。

2019年12月,魏某因欠账,将民营医院洛阳某丹中医院抵押给张某。在经营该医院期间,张某为获取非法利益,安排医院外联部向群众宣称,花一二百元就可以到该医院住院十天,免费接送、管吃管住,低价诱导参保群众住院。随后,张某安排住院部等部门通过虚开药品、换药、减药等方式,给病人使用真假两种处方,虚增住院费用,再使用病人的参保证件和虚假病历资料向医保部门申请报销。截至2022年4月,张某共骗取医保基金25万余元。

医保基金拨付流程为何被人钻空子?为查清骗取医保基金的具体情况,办案检察官走访了部分医疗机构,了解医保基金报销、审核流程等,并对公安机关收集的涉案医疗保险卡结算明细、住院病历、住院人员调查表等材料进行核实,发现医保基金报销审核时,稽查人员对病例和费用明细是否合理、是否有造假等行为没有仔细核查,医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材等也缺少相应监管。同时,对于造假骗保的行为,医保部门仅通过拒付医保报销款、根据医保协议约定的处罚方法来解决,没有及时将协议管理、行政处罚、刑事责任追究等有机衔接,处罚力度不够,给不法分子实施骗保行为提供了可乘之机。2023年4月28日,老城区法院以诈骗罪判处被告人张某有期徒刑三年三个月,并处罚金5万元。

为切实维护医保基金安全,防止医疗保险诈骗案件的发生,今年6月,老城区检察院向相关单位制发检察建议,要求其进一步完善对医保协议方的管理。收到检察建议后,相关单位负责人表示,将尽快建立健全监督机制,改革付费方式,建立进销存核查系统,推进反欺诈信息化建设,并与检察机关加强沟通协作,形成监管合力。